*نام و نام خانوادگی دانش آموز

*کدملی

*نام پدر

*نام و نام خانوادگی مادر

*محل سکونت

*پایه درخواستی

*ایا دانش اموز چپ دست است؟

*دین

*ملیت

*سرپرستی دانش اموز با چه کسی است؟

درصورتی که والدین از هم جدا هستند وضعیت ازدواج مجدد آنها را توضیح دهید

وضعیت ایثارگری و نسبت ایثارگر با دانش آموز

*تحصیلات پدر

*شغل پدر

*شماره تماس پدر

*کدملی پدر

*کدملی مادر

*شغل مادر

*شماره تماس مادر

شماره تماس ثابت

*در صورتی که دانش اموز مجموعه سخن نبوده اید نام مدرسه سال گذشته و معدل را ذکر کنید

*تاریخ تکمیل فرم

اینجانب ولی دانش آموز اطلاعات فوق را تایید میکنم و تکمیل این فرم به منزله درخواست ثبت نام برای سال تحصیلی 1405-1406 می باشد